Bom, esse seria um lugar para divagações clínicas, compartilhar de achados importantes e outras cousas muito médicas que achasse relevante.
O causo é que essa profissão me consome de muito mais formas que imaginaria, ou mesmo que gostaria. Sinto-me sempre reflexiva diante os problemas cotidianos, de maneira até obssessiva, o que é muito inquietante. O problema não fica restrito às horas em que trabalho... Ele se dilui nos pensamentos solitários enquanto almoço, nas conversas noturnas com companheiro, nos fins-de-semana na casa de minha mãe.
Desejei sempre encontrar a tranquilidade enquanto médica. Optei pela medicina de família, então.
Ledo engano.
O cuidado integral não permite se esquivar do envolvimento.
Questões políticas, quem diria, também consomem minha tranquilidade.
Espero que o tempo apazigue um pouco essa inquietude.
sábado, 6 de agosto de 2011
segunda-feira, 27 de junho de 2011
Parte II de IV
Caso 2:
Senhora, aproximadamente 55 anos, casada, trabalha em um Trailer ajudando o marido a noite em funções diversas.
Hipertensa leve, diabética (em uso de metformina).
Última consulta: ITU em acolhimento.
"Doutora, há 2 meses estou tendo dores insuportáveis a noite. Uma dor em formigamento que atinge a ponta dos dedos e me faz acordar no meio do sono. Foi ao PA, o médico disse que o caso era pra ortopedia.
Lá ele me disse que o problema era de "nervo" e que não tinha cura. Tenho que tomar remédios para sempre."
Prescrito: Gabapentina 300mg/bid e tramadol, sem melhora do quadro.
Exame neurológico: sensibilidade simétrica e preservada, força preservada. Sem hiperemia, edema nos dedos, mão e punho.
E eu: ... e a diabetes?? quem sabe não é hipopotassemia?? pediu algum exame??
Nenhum... Mas que parestesia é esse que acorda a pessoa no meio da noite?
Diferente...
Pedi os exames mas ainda estou intrigada...
Senhora, aproximadamente 55 anos, casada, trabalha em um Trailer ajudando o marido a noite em funções diversas.
Hipertensa leve, diabética (em uso de metformina).
Última consulta: ITU em acolhimento.
"Doutora, há 2 meses estou tendo dores insuportáveis a noite. Uma dor em formigamento que atinge a ponta dos dedos e me faz acordar no meio do sono. Foi ao PA, o médico disse que o caso era pra ortopedia.
Lá ele me disse que o problema era de "nervo" e que não tinha cura. Tenho que tomar remédios para sempre."
Prescrito: Gabapentina 300mg/bid e tramadol, sem melhora do quadro.
Exame neurológico: sensibilidade simétrica e preservada, força preservada. Sem hiperemia, edema nos dedos, mão e punho.
E eu: ... e a diabetes?? quem sabe não é hipopotassemia?? pediu algum exame??
Nenhum... Mas que parestesia é esse que acorda a pessoa no meio da noite?
Diferente...
Pedi os exames mas ainda estou intrigada...
Coming back!
Coming back do Congresso de MFC.
Coming back para o blog.
Achei que não daria certo, não sei se vai dar...
Mas é simplesmente mágico o que acontece quando se olha nos olhos e a gente tenta entender o que se passa com um pobre coração.
Caso 1 do dia:
67 anos. Sexo feminino. Casada. 8 filhos. Moram ela e o marido em casa.
Terceira paciente do "acolhimento".
3o atendimento da paciente comigo.
Queixa desde o primeiro dia (sempre acompanhada do marido):
"Passando muito mal, dores de cabeça, dores no corpo". Eu: "Hummm...?"
"Também estou muito nervosa, minha vizinha está me deixando louca com os galos dela. Eles cantam o dia inteiro, não consigo desse jeito". Eu: "Hummm..."
Marido (senhorzinho mais calmo e fofo do Brasil): "Doutora, ela anda muito nervosa mesmo. As vezes elá dá umas crises, fica tremendo e desmaia..."
Eu (***desespero***): "Mas quando isso começou?"
Os dois, após consenso: "Há uns cinco anos... Começou depois que a vizinha começou a fazer uns 'trabalhos' contra mim".
HUMMM... "Mas me conta mais, D. ###?" (eu sempre: conta mais, mais, mais...)
Paciente: "E quando eu rezo e falo: 'Aleluia', os galos me respondem de volta: 'Aleluia"!"
Eu: HUMMMM (??!?!?!??!!?)
Paciente: "Eu eu vejo rostos na parede que me chamam as vezes" - e os dois mega envergonhados...
Marido: "E, doutora, eu fico procurando e não vejo nada."
Resumindo: Consulta centrada na pessoa, te amo!
Problema: alucinações em idosos >> Trabalho a frente!
Aceito ajuda!
Coming back para o blog.
Achei que não daria certo, não sei se vai dar...
Mas é simplesmente mágico o que acontece quando se olha nos olhos e a gente tenta entender o que se passa com um pobre coração.
Caso 1 do dia:
67 anos. Sexo feminino. Casada. 8 filhos. Moram ela e o marido em casa.
Terceira paciente do "acolhimento".
3o atendimento da paciente comigo.
Queixa desde o primeiro dia (sempre acompanhada do marido):
"Passando muito mal, dores de cabeça, dores no corpo". Eu: "Hummm...?"
"Também estou muito nervosa, minha vizinha está me deixando louca com os galos dela. Eles cantam o dia inteiro, não consigo desse jeito". Eu: "Hummm..."
Marido (senhorzinho mais calmo e fofo do Brasil): "Doutora, ela anda muito nervosa mesmo. As vezes elá dá umas crises, fica tremendo e desmaia..."
Eu (***desespero***): "Mas quando isso começou?"
Os dois, após consenso: "Há uns cinco anos... Começou depois que a vizinha começou a fazer uns 'trabalhos' contra mim".
HUMMM... "Mas me conta mais, D. ###?" (eu sempre: conta mais, mais, mais...)
Paciente: "E quando eu rezo e falo: 'Aleluia', os galos me respondem de volta: 'Aleluia"!"
Eu: HUMMMM (??!?!?!??!!?)
Paciente: "Eu eu vejo rostos na parede que me chamam as vezes" - e os dois mega envergonhados...
Marido: "E, doutora, eu fico procurando e não vejo nada."
Resumindo: Consulta centrada na pessoa, te amo!
Problema: alucinações em idosos >> Trabalho a frente!
Aceito ajuda!
segunda-feira, 4 de abril de 2011
Digressões...
Sinto, hoje, um pouco cansada por ter escolhido a Medicina de Família como especialidade, ou melhor, o jeito como passo a maior parte do meu dia, ou seja, meu estilo de vida.
Poderia muito bem dar plantões em hospitais e ligar o botão do "piiiii" para o que acontecesse com os pacientes no dia seguinte. Poderia também dar plantõeszinhos em centros de saúde (modalidade inédita de atendimento aqui da cidade), que seriam 18 pacientes por turno. Poderia não me preocupar mais com a glicemia capilar do seu José de 503 hoje de manhã. Nem me preocupar com todas as senhorinhas que foram parar no PA depois que fiz suas VDs (porque elas não me procuram antes de ir do PA?)
Escolher a MF pressupõe uma constante indignição com o sistema. Com o jeito que as pessoas são tratadas e, especialmente, como se acostumaram a ser tratadas. Como seria mais fácil renovar receitas, pedir mil exames, não me indispor com a secretária, não ficar 7 minutos tentando explicar como o diazepam pode prejudicar sua vida.
Hoje foi difícil: muitas faltas, muitas notícias ruins de pacientes, muita energia pesada... Claro, há alguns pacientes que retornam, aderem, se co-responsabilizam. Mas, ainda é a minoria.
Estou aqui há 2 meses... Não sei se estou progredindo ou não. Gostaria de saber se essa luta pelo que acredito vai valer a pena.
Poderia muito bem dar plantões em hospitais e ligar o botão do "piiiii" para o que acontecesse com os pacientes no dia seguinte. Poderia também dar plantõeszinhos em centros de saúde (modalidade inédita de atendimento aqui da cidade), que seriam 18 pacientes por turno. Poderia não me preocupar mais com a glicemia capilar do seu José de 503 hoje de manhã. Nem me preocupar com todas as senhorinhas que foram parar no PA depois que fiz suas VDs (porque elas não me procuram antes de ir do PA?)
Escolher a MF pressupõe uma constante indignição com o sistema. Com o jeito que as pessoas são tratadas e, especialmente, como se acostumaram a ser tratadas. Como seria mais fácil renovar receitas, pedir mil exames, não me indispor com a secretária, não ficar 7 minutos tentando explicar como o diazepam pode prejudicar sua vida.
Hoje foi difícil: muitas faltas, muitas notícias ruins de pacientes, muita energia pesada... Claro, há alguns pacientes que retornam, aderem, se co-responsabilizam. Mas, ainda é a minoria.
Estou aqui há 2 meses... Não sei se estou progredindo ou não. Gostaria de saber se essa luta pelo que acredito vai valer a pena.
quarta-feira, 23 de março de 2011
FRAX sem computador? Osso!
Mulher, 63 anos. Hipertensa bom controle, polifarmácia. Dores cá, "nervosia" acolá e, no fim, me mostra a tampa da caixinha de um polivitamínico (que ela usa para degeneração macular - amaurose em olho D - já ouviram falar?) com o bonito dizer: "rivotril".
"É, doutora, porque sem ele eu não consigo dormir. Já fazem 2 meses".
E eu: "Que bom! Dois meses sem Rivotril? Abordagem mais tranquila da dependência a benzodiazepínicos..."
Bom, então ela me fala que há alguns meses "trincou" o pé após uma torção, mas que estava bem melhor agora, sem dor. Eu: "Que bom (again)! Sem dor." Fui observando a figura: pequenina + pele clara + fratura + 63 anos= osteoporose! Bingo!
Depois me entristeci pois aparentemente tinha esquecido de diagnosticar risco para osteoporose depois da residência.
Consequentemente, essa será minha primeira paciente a ganhar uma densiometria óssea (que chic!)
Nada disso: choc! Densiometria só em BH...
Re-penso e me lembro de uns gráficos bem interessantes sobre uma probabilidade de osteoporose sem a densiometria.
Seriam provenientes do FRAX! Só que, ainda me encontro sem computador... Internet no meu Centro de Saúde = vislumbro em 2020 (rsrs, brincadeira).
Os gráficos estimam as probabilidades de fratura com e sem densiometria de acordo com o país (país de escolha: Colômbia - Brasil está indisponível) e com os fatores de risco (idade, IMC, história de fratura qualquer, pai ou mãe com história de fratura de quadril, tabagismo ativo, uso de corticóide, artrite reumatóide, osteoporose 2aria, ingesta de mais de 3 unidades de álcool/dia e BMI (bone mineral index).
E esse é o critério para tratamento do WHO sem a densiometria:
T-score between -1 and -2.5 at the femoral neck, total hip, or spine, and a 10-year probability of hip fracture ≥3 percent or a 10-year probability of any major osteoporosis-related fracture ≥20 percent based upon the US-adapted WHO algorithm. (Que seria a estimativa dos gráficos, né?)
E assim, vou tentando gerenciar mais esse recurso escasso.
p.s.: essa recomendação foi realizada sem ensaios clínicos, baseada somente em análises econômicas.
p.s.2: USPSTF - Screnning for osteoporosis 2011 >> realizar screening (leia-se densiometria óssea do quadril e colunar lombar) para mulheres acima de 65 anos sem fraturas ou causas de osteoporose 2aria, mulheres com menos de 65 anos com risco de fratura em 10 anos seja igual de uma mulher com mais de 65 anos branca sem outros fatores de risco. (recommendation B).
Termino com essa polêmica pra vocês. Por ora, gosto mucho do FRAX e suas tabelinhas. Imprimi!
"É, doutora, porque sem ele eu não consigo dormir. Já fazem 2 meses".
E eu: "Que bom! Dois meses sem Rivotril? Abordagem mais tranquila da dependência a benzodiazepínicos..."
Bom, então ela me fala que há alguns meses "trincou" o pé após uma torção, mas que estava bem melhor agora, sem dor. Eu: "Que bom (again)! Sem dor." Fui observando a figura: pequenina + pele clara + fratura + 63 anos= osteoporose! Bingo!
Depois me entristeci pois aparentemente tinha esquecido de diagnosticar risco para osteoporose depois da residência.
Consequentemente, essa será minha primeira paciente a ganhar uma densiometria óssea (que chic!)
Nada disso: choc! Densiometria só em BH...
Re-penso e me lembro de uns gráficos bem interessantes sobre uma probabilidade de osteoporose sem a densiometria.
Seriam provenientes do FRAX! Só que, ainda me encontro sem computador... Internet no meu Centro de Saúde = vislumbro em 2020 (rsrs, brincadeira).
Os gráficos estimam as probabilidades de fratura com e sem densiometria de acordo com o país (país de escolha: Colômbia - Brasil está indisponível) e com os fatores de risco (idade, IMC, história de fratura qualquer, pai ou mãe com história de fratura de quadril, tabagismo ativo, uso de corticóide, artrite reumatóide, osteoporose 2aria, ingesta de mais de 3 unidades de álcool/dia e BMI (bone mineral index).
E esse é o critério para tratamento do WHO sem a densiometria:
T-score between -1 and -2.5 at the femoral neck, total hip, or spine, and a 10-year probability of hip fracture ≥3 percent or a 10-year probability of any major osteoporosis-related fracture ≥20 percent based upon the US-adapted WHO algorithm. (Que seria a estimativa dos gráficos, né?)
E assim, vou tentando gerenciar mais esse recurso escasso.
p.s.: essa recomendação foi realizada sem ensaios clínicos, baseada somente em análises econômicas.
p.s.2: USPSTF - Screnning for osteoporosis 2011 >> realizar screening (leia-se densiometria óssea do quadril e colunar lombar) para mulheres acima de 65 anos sem fraturas ou causas de osteoporose 2aria, mulheres com menos de 65 anos com risco de fratura em 10 anos seja igual de uma mulher com mais de 65 anos branca sem outros fatores de risco. (recommendation B).
Termino com essa polêmica pra vocês. Por ora, gosto mucho do FRAX e suas tabelinhas. Imprimi!
Um caso não, uma "pessoa".
First impressions: Mulher, 51 anos. Hipertensa graaaave. Hipotireoidéa. Traz exames de controle e nova queixa:
"...minha perna D está doendo muito (começa da ponta do dedo e vai pra coxa) há alguns dias". Conversa vai, conversa vem, ela me solta: "acho que pode ter a ver com o chute que meu marido meu deu quando meu filho tinha 1 aninho"(o filho tem cerca de 25 anos)... "Ele bebia muito na época. Atualmente, ele não bebe mais...", ela diz. "Será que tem a ver, doutora?".
Peço para ele me mostrar o local: sem alterações aparentes. Lasegue negativo. Varicosidades siscretas em coxa e perna sem edema.
Concluo: "pois é, D., as cicatrizes da mente podem, as vezes, se refletirem no corpo, não é mesmo?". E dá-lhe psicologia médica, rsrsr! Ela acena com a cabeça. Não tenho certeza quanto a validade da minha abordagem. Ela termina a consulta ainda queixando-se muito.
Exames alterados: TSH 6,5 T4 dentro dos VR. Anti-TPO 2006: dentro do VR. Em uso de 25 mcg de levotiroxina.
Bom, pensei com meus botões: se o TSH está quase dentro dos VR com 25 mcg, vou aumentar 12,5mcg...
E assim foi feito. Li agorinha no amigo Uptodate que podem ser aumentados 12,5 a 25 mcg por dia (muito parcimoniosa minha conduta, intonces...) e reavaliar TSH e T4 em 6 semanas (já pedi "de cara" pois TSH aqui precisa de um "selinho" que vem 1 vez ao mês, aff).
Lembrete: terapia inicial com 1,6 mcg/kg muito bacanona segundo o Up.
Last, but not least: Edema de falanges proximais, mais em mão D e discreta hiperemia. Rigidez matinal, sem alívio ao longo do dia. Início há cerca de 1 mês.
"...pra abrir a torneira é tão difícil, doutora..."
E eu: Artrite Reumatóide! AR! AR!... e cadê a bateria do Palm nessa hora? Necas!
Claro que eu tive um branco total das provas reumáticas (sempre tenho, aff). Pedi só VHS, FR e um RX de mãos e punhos.
Por isso, vou escrever aqui pra (mim e pra vocês, se precisarem) nunca mais nos esquecermos (fonte Uptodate 2011): anticorpos anti-peptídeos citrulinados (nunca vi esse!) - aparentemente muito específico para AR - VHS, PCR, hemograma com plaquetas, FAN (ooops, foi ele o perdido). E o RX. Depois, tente achar os critérios da ACR/EULAR 2010.
Pensando em links entre a dor das mãos e a da perna esquerda para diagnósticos diferenciais. No synapses... Fico mais com o chavão psicossomático e a AR!
Ufaaa, D.D até que rendeu bem!
"...minha perna D está doendo muito (começa da ponta do dedo e vai pra coxa) há alguns dias". Conversa vai, conversa vem, ela me solta: "acho que pode ter a ver com o chute que meu marido meu deu quando meu filho tinha 1 aninho"(o filho tem cerca de 25 anos)... "Ele bebia muito na época. Atualmente, ele não bebe mais...", ela diz. "Será que tem a ver, doutora?".
Peço para ele me mostrar o local: sem alterações aparentes. Lasegue negativo. Varicosidades siscretas em coxa e perna sem edema.
Concluo: "pois é, D., as cicatrizes da mente podem, as vezes, se refletirem no corpo, não é mesmo?". E dá-lhe psicologia médica, rsrsr! Ela acena com a cabeça. Não tenho certeza quanto a validade da minha abordagem. Ela termina a consulta ainda queixando-se muito.
Exames alterados: TSH 6,5 T4 dentro dos VR. Anti-TPO 2006: dentro do VR. Em uso de 25 mcg de levotiroxina.
Bom, pensei com meus botões: se o TSH está quase dentro dos VR com 25 mcg, vou aumentar 12,5mcg...
E assim foi feito. Li agorinha no amigo Uptodate que podem ser aumentados 12,5 a 25 mcg por dia (muito parcimoniosa minha conduta, intonces...) e reavaliar TSH e T4 em 6 semanas (já pedi "de cara" pois TSH aqui precisa de um "selinho" que vem 1 vez ao mês, aff).
Lembrete: terapia inicial com 1,6 mcg/kg muito bacanona segundo o Up.
Last, but not least: Edema de falanges proximais, mais em mão D e discreta hiperemia. Rigidez matinal, sem alívio ao longo do dia. Início há cerca de 1 mês.
"...pra abrir a torneira é tão difícil, doutora..."
E eu: Artrite Reumatóide! AR! AR!... e cadê a bateria do Palm nessa hora? Necas!
Claro que eu tive um branco total das provas reumáticas (sempre tenho, aff). Pedi só VHS, FR e um RX de mãos e punhos.
Por isso, vou escrever aqui pra (mim e pra vocês, se precisarem) nunca mais nos esquecermos (fonte Uptodate 2011): anticorpos anti-peptídeos citrulinados (nunca vi esse!) - aparentemente muito específico para AR - VHS, PCR, hemograma com plaquetas, FAN (ooops, foi ele o perdido). E o RX. Depois, tente achar os critérios da ACR/EULAR 2010.
Pensando em links entre a dor das mãos e a da perna esquerda para diagnósticos diferenciais. No synapses... Fico mais com o chavão psicossomático e a AR!
Ufaaa, D.D até que rendeu bem!
1a dúvida das 5 de hoje: Sangramento uterino pós-menopausa
Casinhos rápidos:
1) Sangramento uterino em paciente pós-menopausa (relato de amenorréia há 5 anos) com duração de 4 dias ("como se fosse menstruação, tive que usar absorvente"). Relata que não tem relações sexuais há alguns anos, desde separação (relato com muita veemência... deu pra desconfiar...). US transvaginal recente sem alterações (endométrio de 3,5 mm), sem alterações ovarianas. Citologia oncótica de colo sem alterações (também recente).
Considerando todo relado verídico, abordagem:
>> Realizar inspeção cuidadosa da genitália externa, interna (excluir atrofia).
>> Nova CTO.
Aguardo consulta já agendada com ginecologista e peço contra-referência
>> Novo US transvaginal se tudo estiver bem ou aguardar novo sangramento? Partir para biópsia endometrial se novo sangramento (levando em consideração que o US é examinador dependente)? Doubts, doubts...
1) Sangramento uterino em paciente pós-menopausa (relato de amenorréia há 5 anos) com duração de 4 dias ("como se fosse menstruação, tive que usar absorvente"). Relata que não tem relações sexuais há alguns anos, desde separação (relato com muita veemência... deu pra desconfiar...). US transvaginal recente sem alterações (endométrio de 3,5 mm), sem alterações ovarianas. Citologia oncótica de colo sem alterações (também recente).
Considerando todo relado verídico, abordagem:
>> Realizar inspeção cuidadosa da genitália externa, interna (excluir atrofia).
>> Nova CTO.
Aguardo consulta já agendada com ginecologista e peço contra-referência
>> Novo US transvaginal se tudo estiver bem ou aguardar novo sangramento? Partir para biópsia endometrial se novo sangramento (levando em consideração que o US é examinador dependente)? Doubts, doubts...
terça-feira, 22 de março de 2011
Warming up... Sobre o sopro inocente (= innocent murmur)
Bom, como vocês sabem, o trabalho médico é, essencialmente, cuidar de pacientes, não é mesmo?
Portanto, muitos dos meus posts terão um conteúdo, vamos assim dizer, mais didádico. Especialmente para mim, partindo do pressuposto que quando compartilho, também aprendo e reflito sobre minha prática diária.
Os casos são super fontes de "inspiração" pro meu estudo... Sinto que a palavra "crua" ainda cabe bem nesse meu contexto atual (quem sabe, um dia, chego "ao ponto" - ouço até o o grito do churrasqueiro, rs) e, por isso, nunca estudei tanto assim na vida!
No entanto, essa era uma dúvida bastante corriqueira durante a residência, mas nunca tive a proatividade de resolvê-la by myself.
Então, fica aqui meu pequeno protocolo sobre sopros inocentes:
1) Anamnese:
* no pequetito >> cianose, cansaço às mamadas, sintomas respiratórios e "failure to thrive".
* na criança maior >> parecido com adulto (dor no peito, falta de ar, síncope e história familiar positiva para morte súbita)
2) Exame físico:
>> Palpação precordial: se atividade precordial "uuull", suspeitar de aumento de VD. E, quem sabe, você até não sente um thrill (cá prá nós, muito mais legal que frêmito...).
>> Palpação dos pulsos: verificar simultaneidade dos pulsos femorais com os braquiais. Isso é para excluir coarctação da aorta (sobre fisiopatologias, consulte Guyton... rsrs!)
>> Bulhas: que lindas! Mas limite-se a saber que pode haver problema com a S1 só quando está abafada (normalmente, o som único, então Ok...). No entanto, passe a dar mais valor a S2! Novamente, não vou me ater a detalhes fisiopatógicos, mas ela é bem conhecida da semiologia cardíaca. Vai a dica: o desdobramento de S2 fixo e amplo (ou seja, não varia com a respiração) merece um "ooops" (de alteração de defeito do septo atrial). Se for único e alto, pode indicar hipertensão de artéria pulmonar.
>> Clicks: não me atrevo. (triste, mas verdade...).
>> Sopros: lembrar da graduação (1 a 6, lembrando que acima de 3 - com frêmito - é sempre patológico). Sistólicos ou diastólicos (= patológicos também). Aí vem, holossistólicos, crescendo/decrescendo, etc...
No fim, o que ficou de bom: o lugar onde ele é mais intenso (então, vale a pena escutar nos 4 áreas cardíacas principais) e a variação do sopro de acordo com a posição (melhor dica do ano >> o sopro não modifica na alteração do septo atrial quando a criança está de pé!). Na cardiomiopatia hipertrófica (condição rara) ele aumenta. No sopro de Still há uma diminuição do sopro quando ela está de pé.
>> "Venous hums": não soube traduzir isso. É a passagem do sangue venoso da cabeça e nuca para o tórax. Mas é muito legal. Num primeiro momento, vc acha que é um sopro diastólico. Aí, vc pressiona a jugular ou vira a cabecinha do garoto e, pronto, no more sopros. Fiquei feliz em saber.
Considerações finais: o artigo relata que o principal diagnóstico diferencial (=DD) para o sopro inocente é o defeito do septo atrial (por isso, tanta fixação por ele). O resto dos sopros são tão "toscos" que vc vai referenciar na hora ou a criança já está em acompanhamento (assim esperamos!).
O artigo: http://www.aafp.org/afp/990800ap/558.html
Fica aí, então, meu primeiro estratagema (existe?).
Depois tem mais! Inté!
Portanto, muitos dos meus posts terão um conteúdo, vamos assim dizer, mais didádico. Especialmente para mim, partindo do pressuposto que quando compartilho, também aprendo e reflito sobre minha prática diária.
Os casos são super fontes de "inspiração" pro meu estudo... Sinto que a palavra "crua" ainda cabe bem nesse meu contexto atual (quem sabe, um dia, chego "ao ponto" - ouço até o o grito do churrasqueiro, rs) e, por isso, nunca estudei tanto assim na vida!
No entanto, essa era uma dúvida bastante corriqueira durante a residência, mas nunca tive a proatividade de resolvê-la by myself.
Então, fica aqui meu pequeno protocolo sobre sopros inocentes:
1) Anamnese:
* no pequetito >> cianose, cansaço às mamadas, sintomas respiratórios e "failure to thrive".
* na criança maior >> parecido com adulto (dor no peito, falta de ar, síncope e história familiar positiva para morte súbita)
2) Exame físico:
>> Palpação precordial: se atividade precordial "uuull", suspeitar de aumento de VD. E, quem sabe, você até não sente um thrill (cá prá nós, muito mais legal que frêmito...).
>> Palpação dos pulsos: verificar simultaneidade dos pulsos femorais com os braquiais. Isso é para excluir coarctação da aorta (sobre fisiopatologias, consulte Guyton... rsrs!)
>> Bulhas: que lindas! Mas limite-se a saber que pode haver problema com a S1 só quando está abafada (normalmente, o som único, então Ok...). No entanto, passe a dar mais valor a S2! Novamente, não vou me ater a detalhes fisiopatógicos, mas ela é bem conhecida da semiologia cardíaca. Vai a dica: o desdobramento de S2 fixo e amplo (ou seja, não varia com a respiração) merece um "ooops" (de alteração de defeito do septo atrial). Se for único e alto, pode indicar hipertensão de artéria pulmonar.
>> Clicks: não me atrevo. (triste, mas verdade...).
>> Sopros: lembrar da graduação (1 a 6, lembrando que acima de 3 - com frêmito - é sempre patológico). Sistólicos ou diastólicos (= patológicos também). Aí vem, holossistólicos, crescendo/decrescendo, etc...
No fim, o que ficou de bom: o lugar onde ele é mais intenso (então, vale a pena escutar nos 4 áreas cardíacas principais) e a variação do sopro de acordo com a posição (melhor dica do ano >> o sopro não modifica na alteração do septo atrial quando a criança está de pé!). Na cardiomiopatia hipertrófica (condição rara) ele aumenta. No sopro de Still há uma diminuição do sopro quando ela está de pé.
>> "Venous hums": não soube traduzir isso. É a passagem do sangue venoso da cabeça e nuca para o tórax. Mas é muito legal. Num primeiro momento, vc acha que é um sopro diastólico. Aí, vc pressiona a jugular ou vira a cabecinha do garoto e, pronto, no more sopros. Fiquei feliz em saber.
Considerações finais: o artigo relata que o principal diagnóstico diferencial (=DD) para o sopro inocente é o defeito do septo atrial (por isso, tanta fixação por ele). O resto dos sopros são tão "toscos" que vc vai referenciar na hora ou a criança já está em acompanhamento (assim esperamos!).
O artigo: http://www.aafp.org/afp/990800ap/558.html
Fica aí, então, meu primeiro estratagema (existe?).
Depois tem mais! Inté!
segunda-feira, 21 de março de 2011
Por que?
Bom... Porque me angustia o fato de estar angustiada sem alguém pra partilhar... Nem que seja a partilha com o vazio virtual!
Lá estava eu, felizona ano passado, com os "meus" (=aqueles que se aventuram no mundo inóspito da atenção primária) enquanto terminava o R2 da residência médica em Medicina de Família e Comunidade.
Hoje, cá estou aqui, no meio dessa fogueira. Voando solo numa cidade nova. Pessoas novas, sotaques novos. Novas lendas, novos chás. Pessoas semelhantes. Mesmas doenças. Adoecimentos diferentes.
Quanto à mim: sou angústias, muitos anseios. Muitas dúvidas!
Às vezes, tristeza. Também revolta. Mas, acima de tudo, muita vontade de fazer diferença.
Caminhemos juntos nessa aventura que se inicia!
Lá estava eu, felizona ano passado, com os "meus" (=aqueles que se aventuram no mundo inóspito da atenção primária) enquanto terminava o R2 da residência médica em Medicina de Família e Comunidade.
Hoje, cá estou aqui, no meio dessa fogueira. Voando solo numa cidade nova. Pessoas novas, sotaques novos. Novas lendas, novos chás. Pessoas semelhantes. Mesmas doenças. Adoecimentos diferentes.
Quanto à mim: sou angústias, muitos anseios. Muitas dúvidas!
Às vezes, tristeza. Também revolta. Mas, acima de tudo, muita vontade de fazer diferença.
Caminhemos juntos nessa aventura que se inicia!
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